Điều kiện hưởng và quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Vậy khi tham gia Bảo hiểm y tế sẽ có quyền lợi gì và điều kiện tham gia là như thế nào? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn giải đáp thắc mắc trên. Cùng tham khảo nhé!

Điều kiện hưởng và quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế

1. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định của luật bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chưa bệnh muốn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế thì phải đáp ứng những điều kiện sau:

Thứ nhất: Khi đi khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.

Thứ hai: Đối với trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng 1 lần.

Thứ ba: Đối với trường hợp cấp cứu thì người tham gia bảo hiểm y tế được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi này thì tình trạng nhập viện của bệnh nhân phải được cơ sở khám chữa bệnh xác nhận là cấp cứu.

Thứ tư: Đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm hiểm y tế ban đầu vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.

2. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế gồm:

◊ Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
◊ Khám sức khỏe.
◊ Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
◊ Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
◊ Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
◊ Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
◊ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
◊ Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
◊ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
◊ Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
◊ Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
◊ Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

3. Quyền lợi khác tham gia BHYT :

– Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

– Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.

+100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.

+100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.

+ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

– Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn :

+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

– Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;

+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;

+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

– Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

+ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

+ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.

– Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).

– Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ.

Bạn đang xem bài viết: Điều kiện hưởng và quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế

Các từ khóa liên quan: 

mức hưởng bảo hiểm y tế, đối tượng hưởng bảo hiểm y tế 100, mức đóng bảo hiểm xã hội năm 2018 mới nhất, mức lương đóng bảo hiểm xã hội

Có thể bạn quan tâm: 

Bảo hiểm xã hội tự nguyện và thời điểm đóng

Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội mà người lao động tự nguyện tham gia, được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình để hưởng bảo hiểm xã hội.

Thời điểm đóng

1. Thời điểm đóng BHXH đối với phương thức đóng quy định như sau:

– Trong tháng đối với phương thức đóng hằng tháng;

– Trong 03 tháng đối với phương thức đóng 03 tháng một lần;

– Trong 04 tháng đầu đối với phương thức đóng 06 tháng một lần;

– Trong 07 tháng đầu đối với phương thức đóng 12 tháng một lần.

2. Thời điểm đóng BHXH đối với trường hợp đóng một lần cho nhiều năm về sau hoặc đóng một lần cho những năm còn thiếu quy định tại Điểm 1.5 và Điểm 1.6 Khoản 1 Mục II được thực hiện tại thời điểm đăng ký phương thức đóng và mức thu nhập tháng làm căn cứ đóng.

3. Quá thời điểm đóng BHXH theo quy định tại Khoản 1 Mục này mà người tham gia BHXH tự nguyện không đóng BHXH thì được coi là tạm dừng đóng BHXH tự nguyện. Người đang tạm dừng đóng BHXH tự nguyện, nếu tiếp tục đóng thì phải đăng ký lại phương thức đóng và mức thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH với cơ quan BHXH.